Un análisis de la Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), publicado el 25 de septiembre, sostiene que el uso de IA por parte de los hospitales para codificar diagnósticos ha añadido 942 millones de dólares en costes sanitarios en solo dos años, sin que el tratamiento real de los pacientes haya cambiado. Es un dato inquietante, pero conviene oír también la respuesta de los hospitales, que discrepan de la interpretación de la aseguradora.
Qué encontró exactamente el análisis
Según Fierce Healthcare, la proporción de casos facturados como médicamente complejos a los miembros de los planes Blue subió del 37% a principios de 2023 al 40% a finales de 2025. Ese aumento de intensidad en la codificación se traduce en unos 942 millones de dólares de coste adicional asumido por los planes de BCBSA en dos años, de los cuales 653 millones proceden de diagnósticos secundarios, con un coste medio de unos 11.000 dólares por cada caso complejo excedente.
El ejemplo que ilustra el problema
Según el propio comunicado de BCBSA, un ejemplo concreto ayuda a entender el mecanismo: se observan significativamente más diagnósticos de anemia en los hospitales que usan estas herramientas, sin un aumento correspondiente de transfusiones. La desconexión entre diagnósticos y tratamiento sugiere, según la asociación, que la IA está identificando más condiciones facturables, no pacientes más enfermos. Más del 60% de los sistemas hospitalarios usan ya herramientas de IA que analizan resultados de laboratorio e historiales clínicos electrónicos para identificar diagnósticos secundarios, según recoge Yahoo News.
La respuesta de los hospitales
Aquí está el contrapunto que el resumen inicial de esta noticia no incluía. Según Dallas Express, la Asociación Americana de Hospitales (AHA) argumenta que una mayor intensidad de codificación no debería interpretarse automáticamente como una práctica indebida de «upcoding» (facturar de forma inflada). Según la misma fuente, el grupo hospitalario sostiene que los pacientes que reciben atención hospitalaria se han vuelto de media más mayores y médicamente más complejos, mientras muchos procedimientos menos complejos se han trasladado a consultas ambulatorias, lo que por sí solo elevaría la proporción de casos complejos sin necesidad de ninguna manipulación.
Los límites del propio estudio
Conviene señalar, como hace Dallas Express, que el análisis de BCBSA se basa principalmente en datos de reclamaciones, no en historiales clínicos completos, y no identifica hospitales ni proveedores de IA concretos. Es decir, documenta una correlación estadística clara, pero no prueba caso por caso que se trate de manipulación deliberada frente a un cambio real en el perfil de pacientes.
Quién está detrás del informe
Según Technology.org, BCBSA representa a 31 compañías independientes de Blue Cross y Blue Shield que cubren a más de 100 millones de personas, aproximadamente uno de cada tres estadounidenses. El estudio analizó únicamente la facturación de pacientes hospitalizados, no la atención ambulatoria.
Qué implica en la práctica
- Para los pacientes: el propio informe advierte de que este tipo de sobrecostes acaba presionando al alza las primas de seguro y los gastos de bolsillo de familias, empresas y contribuyentes.
- Para el debate regulatorio: con aseguradoras y hospitales en desacuerdo sobre la interpretación de los mismos datos, es probable que el Congreso o los reguladores sanitarios pidan una investigación más detallada antes de sacar conclusiones definitivas, algo que conecta con el debate más amplio sobre el coste real de adoptar IA en instituciones grandes.
- Para hospitales que ya usan estas herramientas: conviene poder documentar y justificar el vínculo entre cada diagnóstico codificado y el tratamiento real administrado, dado el escrutinio creciente sobre esta práctica.
Nuestra lectura
Los datos de BCBSA son sólidos en lo que muestran, un aumento medible de la complejidad de codificación sin un aumento equivalente de tratamiento, pero la conclusión de que se trata de manipulación deliberada por IA, frente a un cambio genuino en el perfil de pacientes hospitalizados, sigue siendo objeto de disputa entre las dos partes con interés económico directo en el resultado: la aseguradora que paga las facturas y el hospital que las emite. Como con cualquier disputa entre pagador y proveedor, la verdad probablemente está en algún punto entre ambas versiones, y hacía falta una auditoría clínica caso por caso, no solo un análisis agregado de reclamaciones, para zanjarla del todo.
Fuentes: Fierce Healthcare, comunicado de BCBSA, Dallas Express y Technology.org.